En nuestro medio, la edad media de inicio del desarrollo mamario se sitúa en torno a los 9.5 años y la edad de la menarquia en 12.5 años. En la mayoría de las mujeres adultas los ciclos son ovulatorios y regulares con una duración estimada entre 21 y 35 días. Durante la primera mitad del ciclo (fase luteinica) la secreción pulsátil de GnRH por parte del hipotálano, estimula la secreción en la hipófisis de LH y FSH que estimulan el desarrollo del folículo dominante en los ovarios. Los estrógenos producidos en los ovarios son capaces de ejercer un efecto de feedback positivo sobre la secreción de LH, produciéndose la ovulación 12 horas después del pico de secreción máxima de LH. Tras producirse la ovulación la progesterona se produce en el cuerpo lúteo, durante la segunda fase del ciclo. La regresión del cuerpo lúteo se produce tras una disminución de la secreción de progesterona y estrógenos. Ambas hormonas poseen un efecto gatillo sobre la descamación del endometrio y comienzo de la menstruación. La duración media del periodo menstrual es de 2 a 7 días con un sangrado medio de 40 ml. En Z. Harel. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: etiology and management. J Pediatr Adolesc.Gynecol. 19 (6):363-371, 2006; se revisan las etiologías mas prevalentes de la dismenorrea en adolescentes, su fisiopatología y su manejo.
En adolescentes el estímulo positivo de los estrógenos sobre la secreción de LH puede no estar presente hasta 2-5 años después del inicio de la menarquia; como consecuencia el 50-80% de los ciclos son irregulares y no ovulatorios en los 2 años siguientes a la menarquia.
La dismenorrea es la molestia ginecológica mas frecuente, otras molestias frecuentemente asociadas a la menstruación de la adolescente son cefalea y vómitos. La severidad de la dismenorrea se relaciona con la precocidad de la menarquia y con la duración y cantidad del flujo menstrual. En algunos estudios se ha relacionado la severidad de la dismenorrea con el escaso consumo de pescado. El consumo de tabaco se ha relacionado con la severidad de la dismenorrea, mecanismo se ha explicado por el efecto vasoconstrictor de la nicotina.
La mayoría de los casos de dismenorrea observados en adolescentes son primarias, por tanto no relacionadas con patología pélvica. Algunas teorías proponen que es la alta ingesta de ácidos grasos omega 6 que se incorporan a la capa fosfolipídica de la membrana, son la causa de la dismenorrea. Con la disminución de los niveles de progesterona previos a la menstruacción, muchos de estos fosfolípidos son liberados en el útero como prostaglandinas y leucotrienos, en especial la prostaglandina F2α que con efecto vasoconstrictor sería responsable de las contracciones musculares del miometrio en la dismenorrea, de las nauseas, vómitos y la cefalea. Los niveles de prostaglandina F2α observados en las mujeres dismenorreicas son cuatro veces superiores a los de mujeres sin dismenorrea.
La dismenorrea secundaria se asocia habitualmente con dolor pélvico crónico, dolor en la mitad del ciclo, dispareunia y metrorragia. La endometriosis es la causa mas frecuente de dismenorrea secundaria en adolescentes. Se define la endometriosis como la presencia de glándulas y estroma uterinos fuera de la cavidad uterina. La mayoría de los implantes de endometriosis se localizan en la cavidad pélvica, habitualmente en ovarios, aunque el listado de posibles localizaciones es realmente amplio. La intensidad del dolor en la endometriosis se relaciona con varios factores como la localización del foco de endometriosis y la profundidad de la lesión. La teoría actualmente mas aceptada para explicar la existencia de endometriosis es la teoría de la menstruación retrógrada de Sampson. La endometriosis es un trastorno dependiente de estrógenos, se ha detectado en el tejido endometriósico actividad aromatasa que no es detectable en el endometrio normal; esta actividad esteroidogénica local permite al tejido endometriósico sobrevivir en ausencia del estímulo ovárico normal. El aumento de la actividad de la ciclooxigenasa es un potente inductor de la actividad de la aromatasa en el tejido endometriósico.
Otras causas de dismenorrea secundaria en adolescentes son las anomalías de los conductos müllerianos, abscesos, enfermedad inflamatoria pélvica, quistes ováricos y muy ocasionalmente neoplasias.
En el tratamiento de la dismenorrea primaria se han realizado propuestas no farmacológicas que incluyen dietas vegetarias, ejercicio. En un ensayo se obtienen resultados satisfactorios con suplementos nutricionales de omega-3, lo que se justifica a través de la producción de menos prostaglandinas y menos potentes. Pero sin duda el tratamiento de elección continúan siendo los antiinflamatorios no esteroideos, este tratamiento es mas efectivo si se instaura 1-2 días antes del inicio de la menstruación. Sin embargo, no todas las adolescentes responden al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, en estos casos los contraceptivos orales constituyen una buena alternativa.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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